Comunicació de sinistres

Ompli aquest formulari i ens posarem en contacte amb vosté.

* Camps obligatoris

 
Nom i cognoms: *
Adreça: *
Codi Postal: *

Població:

Telèfon: *

Fax:

E-mail:

Asseguradora* Nº de pòlissa* Tipus d'assegurança*
Causa:*
Incendi             Robatori            Aigua
Responsabilitat civil             Vandalisme            Col·lisió
Altres
Dia del sinistre: *

Hora:*

Lloc:*
Descripció accident:*
Danys apreciats/soferts:*
Dades advers:*
Lesionats: Si     No*
Tipus de lesió:
Testimonis Si     No*
Dades testimonis:
Intervingué l'autoritat: Si     No*
Autoritat que intervingué:
Per qualsevol aclariment contactin per:*
E-mail
Fax
Telèfon
Correu