| Nom i cognoms: |
*
|
| NIF: |
*
|
| Data naixament: |
*
|
| Professió: |
*
|
| Adreça: |
|
| Codi Postal: |
*
|
| Població: |
|
| Telèfon: |
*
|
| Fax: |
|
| E-mail: |
|
|
|
Dades del vehicle
|
|
Propietari:
Particular
Empresa
|
| Matrícula: |
|
| Any 1ª matriculació: |
* |
| Tipus de vehicle: indiqui marca, model i any.*
|
-
*
|
| Nº places |
|
| Disposa de baca: |
Si
No |
| Enganx per remolc |
Si
No *
|
| Valor vehicle: |
€
|
|
Valor actual accessoris:
|
€
*valor extras no incorporats al preu base del vehicle |
| Km. que recorre l'any? |
Km. |
| Dades de l'assegurança actual |
Disposa actualment d'assegurança?
Si
No
Tipus:
Tot risc Tercers |
|
|
| Té bonificació en l'actual assegurança?
Si
No % |
| Dades del conductor habitual: |
| Data naixament conductor: |
*
|
| Data exp. carnet: |
*
|
| Sexe: |
Home
Dona
* |
| Marital status: |
* |
| Si condueix ocasionalment el vehicle un menor de 25 anys i menys de 2 anys de carnet, faciliti data de naixement, data expedició carnet, sexe i estat civil. |
|
| Indiqui de quines cobertures vol cotització?: |
- Tercers(1)
- Tercers amb vidres
- Tercers amb vidres i robatori
- Tercers amb vidres, robatori i incendi
- Tot risc sense franquícia
- Tot risc amb franquícia
- (1) Per turismes i similars: Responsabilitat Civil Obligatòria i
suplementaria, Defensa, Fiances i Reclamació, Accidents Conductor i
Assistència en viatge
Per altres tipus vehicles: a concretar
|
Observacions:
|
| Desitjo rebre la informació per mitjà de: |
-
E-mail
-
Fax
-
Telèfon
-
Correu
-
Visita d'un comercial
en persona a l'oficina de Duñach a Roses
en persona a l'oficina de Duñach d'Empuriabrava
|